Szpiczak mnogi jest nowotworem komórek plazmatycznych szpiku kostnego (plazmocytów) – białych krwinek wytwarzających przeciwciała. 

Zmieniony nowotworowo lub złośliwy plazmocyt nazywany jest komórką szpiczakową. Szpiczak jest określany terminem „mnogi” ze względu na spotykane często liczne ubytki lub zmienione obszary w kości, w której się rozwija. Szpiczak może przybierać zarówno formę guza, jak i/lub ubytków w kości, i rozwija się w miejscach, w których szpik kostny u dorosłych jest zwykle aktywny: w przestrzeniach wewnątrz kości kręgosłupa, czaszki, miednicy, klatki piersiowej i w okolicach ramion i bioder. Słowo „myeloma” pochodzi z języka greckiego, gdzie „myelo-” oznacza szpik, zaś „-oma” oznacza guz.

Szpiczak mnogi charakteryzuje się nieprawidłowymi skupiskami złośliwych plazmocytów (zmienionych w wyniku zdarzenia onkogennego) gromadzącymi się w szpiku kostnym i powodującymi:

  • ograniczenie normalnych funkcji szpiku kostnego z możliwością niedokrwistości, spadkiem liczby białych krwinek (leukopenią) i płytek krwi (trombocytopenią)
  • nadmierną syntezę nieprawidłowych przeciwciał, tych samych (zwanych białkiem M), które gromadzą się we krwi i w moczu, co powoduje wzrost lepkości krwi i upośledzenie nerek
  • uszkodzenie, osłabienie i destrukcję kości, spowodowaną miejscowym naruszeniem równowagi między osteoblastami i osteoklastami.

FIZJOLOGICZNE ROZRASTANIE SIĘ KOMÓREK I NOWOTWÓR

Każda komórka w naszym organizmie podlega określonej procedurze postępowania: jej podział następuje tylko wtedy, kiedy jest wymagany, jej różnicowanie następuje, kiedy jest konieczne, i umiera, kiedy jest to wymagane przez organizm. Ten swoisty kodeks zachowania komórek jest niezbędny dla utrzymania zdrowia wielokomórkowego organizmu, tak bardzo złożonego jak organizm człowieka. Kontrola poszczególnych komórek odbywa się w oparciu o specjalne białka, promujące lub hamujące zachowanie się danej komórki. Na przykład jeżeli określona komórka odgrywa użyteczną rolę, białka te promują jej przeżycie.

Ale kiedy komórka nie jest już potrzebna, organizm wytwarza większą ilość białka powodującego śmierć komórki. Analogiczne mechanizmy regulują podział i różnicowanie komórek. Obecnie wiemy, że nowotwory, takie jak szpiczak mnogi, są wywoływane przez nabyte uszkodzenie wspomnianych białek, spowodowane zmianami wzrostu i różnicowania. W praktyce komórka nowotworowa nie zachowuje się zgodnie z wymaganym kodeksem postępowania, ale wzrasta w niedogodnym czasie i w niewłaściwym miejscu oraz nie różnicuje się w celu wypełniania użytecznych funkcji.

LECZENIE

Szpiczak mnogi jest chorobą poważną, dlatego też właściwe leczenie jest bezwzględnie konieczne. Obecnie dostępnych jest wiele opcji terapeutycznych.

 

Moja historia

Od jakiegoś czasu gnębiły mnie problemy. Czułam, że coś jest nie tak. Niestety dokładna przyczyna moich problemów nie została rozpoznana, co tylko pogłębiało moją frustrację. Moi bliscy zaczęli wątpić w moje objawy i nawet ja zaczęłam wątpić w samą siebie. Zastanawiałam się, czy ja sobie tego nie wyobraziłam. Kiedy wreszcie usłyszałam diagnozę, poczułam ulgę. Moja „wyobrażona choroba” otrzymała wreszcie nazwę.

Lara, wiek 69 lat

 

Jakie są przyczyny?

Tak jak w przypadku większości nowotworów złośliwych, do tej pory nie została poznana przyczyna powstawania zmian szpiczakowych. Niemniej przeprowadzane w ciągu ostatnich 10 lat badania dostarczyły istotnych informacji dotyczących mechanizmów powstawania i rozwoju szpiczaka mnogiego (myeloma multiplex – MM) oraz niektórych czynników sprzyjających jego progresji. Obecnie jedyne znane czynniki ryzyka dla wystąpienia szpiczaka mnogiego obejmują wiek (choroba dotyka głównie osoby w starszym wieku), rasę (częstsze występowanie obserwuje się u czarnoskórych Amerykanów), płeć (większe prawdopodobieństwo wystąpienia u mężczyzn), przypadki nowotworów wywodzących się z komórek układu chłonnego w rodzinie oraz rozpoznanie gammapatii monoklonalnej o nieustalonym znaczeniu (ang. Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance – MGUS). Ponadto podobnie jak w przypadku innych nowotworów, szpiczak mnogi jest chorobą stymulowaną nagromadzeniem się mutacji genetycznych i nieprawidłowymi parametrami cytogenetycznymi, prowadzącymi do zmian w mechanizmach wzrostu i ostatecznie do śmierci komórek. I chociaż nie występuje żadna pojedyncza mutacja genetyczna swoista dla MM, choroba ta jest związana ze specyficzną grupą nieprawidłowości genetycznych, których występowanie nie jest obserwowane w innych nowotworach złośliwych.

Jakie są objawy?

Szpiczak mnogi objawia się klinicznie w bardzo zróżnicowany sposób: po pierwsze, brak jest objawów, które można określić jako swoiste dla tej choroby. Na etapie postawienia diagnozy prawie jedna trzecia pacjentów może nie wykazywać żadnych objawów, co oznacza, że wykrycie choroby następuje w trakcie rutynowych badań krwi. Do najczęściej spotykanych cech choroby należą: bóle w obrębie układu kostnego, takie jak ból kręgosłupa, ból kości długich, kości czaszki, żeber i miednicy. Bóle są uporczywe i zwykle słabo reagują na zwykłe środki przeciwbólowe. W przypadkach utrzymywania się zmian kostnych możliwe jest zaobserwowanie nieprawidłowego skrzywienia kręgosłupa, zapadania się kręgów lub złamań o charakterze patologicznym. W ciężkich przypadkach mogą pojawić się problemy neurologiczne, takie jak słabość, utrata czucia w kończynach dolnych, nietrzymanie moczu z powodu ucisku na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe przez zmiany szkieletowe oraz częste i długotrwałe zakażenia, szczególnie w obrębie dróg oddechowych. Zmęczenie, słaba tolerancja wysiłku i zadyszka po niewielkim wysiłku. Częstym powikłaniem szpiczaka mnogiego jest też anemia. Ponadto zaczerwienione/purpurowe zmiany na skórze, takie jak zasinienia, krwawienia z dziąseł lub z nosa (epistaksje) w przypadkach małopłytkowości, inne objawy nieswoiste, takie jak stan splątania (dezorientacja), bóle głowy, zaburzenia wzroku, gorączka i utrata masy ciała (obserwowana szczególnie w przypadku poważnej niewydolności nerek i/lub obniżonego poziomu wapnia we krwi – hipokalcemii).

 

Rozpoznanie szpiczaka mnogiego potwierdza się przez przeprowadzenie licznych badań laboratoryjnych, analiz szpiku kostnego oraz w oparciu o diagnostyczne badania obrazowe. Na podstawie przeprowadzonych badań lekarz będzie w stanie uzyskać wyraźny obraz progresji szpiczaka mnogiego, a następnie podjąć decyzję o wyborze właściwej metody leczenia. Następnie lekarze konsultują rodzaj leczenia (co nie jest zawsze konieczne), który jest najbardziej odpowiedni dla danego pacjenta, informując go o spodziewanych wynikach leczenia.

 

Lekarze zalecą leczenie najbardziej dostosowane do indywidualnego przypadku. Uwzględniane muszą być przy tym następujące kryteria:

  • ocena stanu ogólnego pacjenta i ewentualnych problemów (występowanie możliwych współistniejących chorób przewlekłych),
  • wiek,
  • status osobisty i styl życia,
  • życzenia i priorytety życiowe,
  • wyniki badań diagnostycznych i testów laboratoryjnych,
  • stopień zaawansowania i agresywność choroby,
  • możliwe poprzednie metody leczenia, które były bardziej lub mniej skuteczne.

 

Opisane metody leczenia są bezpieczne i skuteczne, a także potwierdzone danymi klinicznymi i wynikami badań naukowych. Możliwe jest wdrożenie jednej z omawianych metod leczenia lub skojarzenie – połączenie – kilku metod:

 

Radioterapia

Radioterapia (napromienianie promieniowaniem jonizującym) stanowi ten rodzaj leczenia, w którym komórki nowotworowe szpiczaka są niszczone przez napromienianie. Niszczenie komórek zapobiega ich rozprzestrzenianiu się i powodowaniu możliwych uszkodzeń. Radioterapia jest stosowana głównie do leczenia zagrażających i bolesnych nieprawidłowości w układzie kostnym, złamań kości oraz tam, gdzie występują większe nacieki szpiczaka poza szpikiem kostnym lub w przypadku wzrostu narastania guza na tkance kostnej. Napromienianie jest obowiązkowe w przypadkach, kiedy wywołane szpiczakiem nacieki uciskają rdzeń kręgowy, powodując problemy kliniczne, mogące skutkować paraliżem kończyn.

Chemioterapia

Leczenie środkami cytotoksycznymi, które niszczą komórki nowotworowe i hamują podziały komórkowe, jest określone terminem chemioterapii. U pacjentów ze szpiczakiem mnogim chemioterapia jest jedną z najbardziej skutecznych metod zapobiegania rozprzestrzenianiu się choroby zarówno w szpiku kostnym, jak i poza nim. Pacjenci otrzymują określone leki chemioterapeutyczne (cytotoksyczne) w postaci tabletek, inne są podawane dożylnie. Te dwie metody są zwykle kojarzone ze stosowanie kortykosteroidów, jak również z lekami nowej generacji, co czyni przebieg terapii bardziej skutecznym.

Chociaż chemioterapia niszczy komórki nowotworowe w sposób gwałtowny, wpływa również na komórki normalne i zdrowe. Efekt działania chemioterapii jest bardziej wydatny w przypadku komórek o gwałtownym charakterze podziału, np. komórek krwiotwórczych, bądź komórek w wyściółce układu pokarmowego i dróg oddechowych. Może to prowadzić do działań niepożądanych, np. do zahamowania czynności szpiku kostnego (anemii, podwyższonego ryzyka zakażeń i skłonności do krwawień), zakażeń w wyściółce dróg oddechowych i układu pokarmowego, biegunek, wymiotów i utraty apetytu).

Do działań niepożądanych chemioterapii należą też nudności i tymczasowa utrata włosów. Niezależnie od ciężkości działań niepożądanych należy mieć świadomość ich przejściowego charakteru i występowania wyłącznie w pierwszej lub drugiej serii leczenia, a także fakt, że są one w większości przypadków nieuniknione, jeżeli oczekiwane jest kompletne i skuteczne leczenie. Nie należy nigdy wahać się z zadawaniem lekarzowi prowadzącemu pytań dotyczących wszelkich efektów niepożądanych, jakie mogą wystąpić podczas chemioterapii. Jeżeli w trakcie jakiegokolwiek etapu chemioterapii pacjent zaczyna odczuwać obawy i zaniepokojenie, powinien o tym natychmiast powiadomić lekarza lub personel medyczny. Możliwe jest też, że zastosowana metoda leczenia przestanie być z czasem skuteczna (określenie ram czasowych jest w tym przypadku niemożliwe). Komórki szpiczaka przestają reagować i stają się oporne na leczenie zarówno środkami chemicznymi, jak i innymi.

Kortykosteroidy

Leki te są w swoim składzie bardzo podobne do kortyzonu. Kortyzon jest naturalnym hormonem wydzielanym przez nadnercza. Kortykosteroidy są często stosowane do leczenia stanów zapalnych o różnej etiologii. W przypadkach szpiczaka mnogiego najczęściej stosowanymi kortykosteroidami są prednizon i deksametazon. Leki te są przyjmowane oddzielnie i w większości przypadków w skojarzeniu z innymi lekami. Leczeniu kortykosteroidami towarzyszą określone działania niepożądane, takie jak bezsenność, zwiększony apetyt, niepokój, wahania nastroju, owrzodzenia w obrębie wyściółki żołądka i dwunastnicy, zmętnienie soczewek oczu oraz zaburzenia w regulacji poziomów glukozy we krwi.

Przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych i wysokodawkowa chemioterapia

W ramach przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych (ang. hematopoietic stem cell transplantation – HSCT) wysokodawkowa chemioterapia niszczy o wiele więcej komórek szpiczaka w porównaniu z chemioterapią klasyczną, obniżając w ten sposób obciążenie nowotworem. Wysokodawkowa chemioterapia niszczy również duży procent krwiotwórczych komórek macierzystych w szpiku kostnym, które są niezbędnie dla życia. I właśnie dlatego po wysokodawkowej chemioterapii stosuje się HSCT. Podane komórki macierzyste zastępują zniszczone komórki krwiotwórcze. Przed przeszczepieniem komórki te muszą zostać zebrane, co jest wykonalne u 90% pacjentów. W odniesieniu do szeregu nowych leków wysokodawkowa chemioterapia z ich użyciem często przynosi bardzo pozytywne wyniki leczenia.

Jeżeli do HSCT zostaną użyte krwiotwórcze komórki macierzyste pacjenta, mówimy wówczas o autologicznym przeszczepieniu komórek macierzystych. Przed rozpoczęciem chemioterapii niszczącej szpik kostny komórki te zostają wyizolowane z krwi pacjenta i przechowane w stanie zamrożenia poza jego organizmem. Z reguły komórki są izolowane i zachowywane dla większej liczby autologicznych przeszczepień szpiku kostnego. W niektórych przypadkach korzysta się z macierzystych komórek krwiotwórczych dawców, zarówno spokrewnionych, jak i niespokrewnionych z pacjentem. Metodę taką określa się terminem przeszczepienia allogenicznego.

Transplantacja własnych komórek macierzystych (przeszczepienie autologiczne)

Jest to przeszczepienie najczęściej stosowane. Charakteryzuje się ono mniejszą liczbą powikłań w porównaniu z przeszczepieniami allogenicznymi. Przeszczepienie autologiczne umożliwia pacjentowi otrzymanie jego własnych, uprzednio pobranych krwiotwórczych komórek macierzystych po zakończeniu chemioterapii.

Po wprowadzeniu własnych krwiotwórczych komórek macierzystych szpik kostny nadal wymaga dwutygodniowego okresu regeneracji.

W okresie tym pacjenci otrzymują antybiotyki dla uniknięcia możliwych zakażeń, a także leki przeciwgrzybicze. Stosowane są też przetoczenia produktów krwiopochodnych.

Pacjent wymaga hospitalizacji przez 3 do 4 tygodni, aby krew mogła powrócić do normalnego stanu. W tym czasie możliwe jest odczuwanie dyskomfortu. Pacjent może być przeniesiony do izolowanego, sterylnego pomieszczenia z ograniczeniem ruchu, co jest wymagane dla zminimalizowania ryzyka zakażeń. W niektórych przypadkach przeprowadza się dwa kolejne przeszczepienia komórek macierzystych w dwumiesięcznym przedziale czasowym. Jeżeli stan pacjenta jest dostatecznie stabilny dla przeprowadzenia przeszczepień komórek macierzystych w tandemie, uzyskane wyniki mogą być dużo lepsze niż w przypadku pojedynczego przeszczepienia.

Przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych pochodzących od dawcy (przeszczepienie allogeniczne)

W tym rodzaju przeszczepienia stosowane są krwiotwórcze komórki macierzyste pochodzące od innych osób. Czasami, jeżeli jest to możliwe, dawcą jest krewny pacjenta. Najbardziej odpowiednimi dawcami są zwykle bliźniaki. Jeżeli nie ma odpowiedniego dawcy w rodzinie, należy poszukać komórek macierzystych u innych osób. Dawcy szpiku są rejestrowani w specjalnych bankach w różnych krajach. Transplantacja krwiotwórczych komórek macierzystych od zewnętrznego dawcy charakteryzuje się dwoma kluczowymi zaletami: komórki od dawcy zewnętrznego nie są zanieczyszczone nowotworowymi komórkami plazmatycznymi (tak jak w przypadku przeszczepienia autologicznego), a dodatkowo układ odpornościowy dawcy może rozpoznać i zniszczyć pozostałe w organizmie pacjenta nowotworowe komórki plazmatyczne (odpowiedź przeszczepu na komórki nowotworowe).

Z drugiej strony ta metoda przeszczepienia ma również swoje ciemne strony. Istnieje zawsze ryzyko wystąpienia zagrażającej życiu reakcji na przeszczep (przeszczep przeciwko gospodarzowi – ang. Graft Versus Host Disease – GVHD). Jest to stan, w którym narządy i tkanki pacjenta zostają zaatakowane przez krwiotwórcze komórki macierzyste i limfocyty dawcy zewnętrznego. Zaatakowane mogą zostać wszystkie narządy, ale najczęściej są to narządy przewodu pokarmowego, wątroba i skóra. Pacjent musi przyjmować leki immunosupresyjne, co zwiększa z kolei ryzyko infekcji. Z tego względu śmiertelność wśród pacjentów z tym rodzajem przeszczepu jest wyższa w porównaniu ze śmiertelnością przy przeszczepieniach autologicznych. Istnieje również możliwość znaczącego ograniczenia jakości życia. Transplantacje allogeniczne są w większości przypadków przeprowadzane u pacjentów młodszych, z obecnością niekorzystnych cytogenetycznych czynników ryzyka.

Transplantacja własnych krwiotwórczych komórek macierzystych, po którym następuje przeszczepienie komórek od dawcy zewnętrznego. Ta metoda leczenia polega na przeszczepieniu własnych krwiotwórczych komórek macierzystych, po którym realizuje się mini-przeszczep allogeniczny. Na początku pacjent otrzymuje wysokodawkową chemioterapię, która znacząco ogranicza obciążenie nowotworem ze strony klonalnych komórek plazmatycznych. Następnie realizowany jest autologiczny HSTC z wykorzystaniem własnych krwiotwórczych komórek macierzystych pacjenta. Jeżeli osiągnięte obciążenie nowotworowe jest dostatecznie małe, można przystąpić do drugiego etapu leczenia. Pacjent otrzymuje przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych od dawcy zewnętrznego. Umożliwia to atakowanie przez komórki od dawcy zewnętrznego pozostałych w organizmie pacjenta nowotworowych komórek plazmatycznych – określa się to terminem odpowiedzi immunologicznej na atak nowotworowy.

Niezależnie od trybu HSCT, działania niepożądane są o wiele silniejsze w porównaniu z klasyczną chemioterapią, ale ich charakter jest mniej więcej taki sam: wymioty, nudności, biegunki, ogólne zmęczenie i poczucie bezsilności. W dłuższej perspektywie czasowej w związku z przeprowadzonym przeszczepem można się spodziewać ryzyka uszkodzeń serca, nerek lub wątroby. Ryzyko zakażeń u pacjentów z niedoborem odporności jest również bardzo prawdopodobne.

Terapia wspomagająca

Terapia wspomagająca jest przeznaczona dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim, stanowiąc integralną i ważną część powrotu do zdrowia. Obejmuje ona podawanie leków ograniczających objawy i powikłania. Terapia wspomagająca obejmuje między innymi przetoczenie produktów krwiopochodnych, leczenie bisfosfonianami, czynnikami wzrostu, antybiotykami, dożylne uzupełnianie płynów i karmienie w kroplówce, diuretyki i dożylne podawanie immunoglobulin.

Bisfosfoniany są to leki mające na celu ograniczanie i zapobieganie uszkodzeniom kości powodowanym przez szpiczaka mnogiego. Ta grupa leków zapobiega powodowanemu chorobą rozkładowi tkanki kostnej. Niektóre leki zapewniają nawet wydłużenie życia pacjentów. Bisfosfoniany są przyjmowane w trybie dawkowania codziennego lub comiesięcznego przez wszystkich pacjentów ze szpiczakiem mnogim, u których wystąpią zmiany w układzie kostnym. Leczenie bisfosfonianami jest ograniczone czasowo do 12–24 miesięcy z powodu działań niepożądanych.

W trakcie leczenia lekarz prowadzący powinien monitorować czynności nerek pacjenta. Stosowanie bisfosfonianów może powodować częściowe niszczenie tkanki kostnej, szczególnie w obrębie szczęki (osteonekroza szczęki). Jest to powszechne u pacjentów z niewyleczonymi problemami uzębienia. Uzasadnia to wizytę u dentysty przed rozpoczęciem leczenia. Dla uzyskania bliższych informacji dotyczących wpływu bisfosfonianów na uzębienie należy się skonsultować z hematologiem.

Czasami jest wymagany zabieg ortopedyczny dla złagodzenia bólu lub zapewnienia bezpiecznej elastyczności dla kręgosłupa. W przypadku złamania kręgu zastosowanie może mieć procedura zwana wertebroplastyką lub kyfoplastyką. Wertebroplastyka jest to procedura polegająca na nastrzyknięciu igłą cementu kostnego do uszkodzonego kręgu, co zapewnia stabilizację dla złamanych fragmentów. Kifoplastyka zakłada wprowadzenie specjalnego balonika, który jest następnie nadmuchiwany. Ucisk balonika sprowadza krążek międzykręgowy z powrotem we właściwe położenie, a wolna przestrzeń, jaka powstała po przesunięciu krążka, zostaje nastrzyknięta cementem kostnym.